১। আবেদন পত্রটি লিখিতভাবে দাখিল করতে হবে।
২। যে ইউনিয়ন পরিষদের নিকট আবেদন করা হবে সে ইউনিয়ন পরিষদের নাম ঠিকানা থাকতে হবে।
৩। আবেদনকারী এবং প্রতিবাদীর নাম, ঠিকানা ও পরিচয় থাকতে হবে।
৪। সাক্ষী থাকলে সাক্ষীর নাম, ঠিকানা ও পরিচয় থাকতে হবে।
৫। ঘটনা, ঘটনা উদ্ভবের কারণ, ঘটনার স্থান ও ইউনিয়ননের নাম, সময়, তারিখ থাকতে হবে।
৬। নালিশ বা দাবির ধরন, মূল্যমান থাকতে হবে।
৭। ক্ষতির পরিমাণ, প্রার্থিত প্রতিকার থাকতে হবে।
৮। পক্ষদ্বয়ের সম্পর্ক উল্লেখ থাকতে হবে।
৯। সাক্ষীদের ভূমিকা থাকতে হবে।
১০। মামলা বিলম্বে দায়ের করা হলে তার কারণ উল্লেখ থাকতে হবে।
১১। আবেদকারীর সাক্ষর থাকতে হবে।
১২। মামলা দায়েরের তারিখ থাকতে হবে।
নিচে কয়েকটি আবেদনের নমুনা দেওয়া হলঃ
ফৌজদারী অভিযোগের নমুনা-১
বরাবর,
১০নং গাজিরচর ইউনিয়ন পরিষদ,
বাজিতপুর, কিশোরগঞ্জ।
মামলা নং- /২০১৩
বাদী বিবাদী
অমল রঞ্জন দাস ১। মোঃ চেরাগ আলী
পিতাঃ আসুতোষ দাস ২। সঞ্জু মিয়া
সাং- সাদিরচর উভয় পিতাঃ বেবুলার বাপ
বাজিতপুর, কিশোরগঞ্জ। উভয় সাং- গাজিরচর
বাজিতপুর, কিশোরগঞ্জ।
ঘটনার তারিখঃ ২১/০৭/২০১৩
সময়ঃ সকাল ১১.০ ঘটিকা
স্থানঃ গাজিরচর মৌজার নিজস্ব জমি।
অভিযোগঃ অনধিকার প্রবেশ, আঘাত দান ও অনিষ্ট সাধন।
মূল্যায়ন ও দাবীঃ ৯,০০০/-
জনাব,
বিনীত নিবেদন এই যে, গত ২১/০৭/২০১৩ তারিখ রবিবার সকাল ১১.০ ঘটিকার সময় আসামীগণ আমার স্বত্ব দখলীয় ঘাগটিয়া মৌজাভূক্ত সি,এস .... নং খতিয়ানভূক্ত ২১২ দাগে অনধিকার প্রবেশ করে আমার আবাদকৃত সবজি বাগানের ক্ষতি সাধন করতঃ মোট ৯,০০০/- টাকা ক্ষতি করে। এতে আমি ও আমার কাকা কবির হোসেন বাধা প্রদান করলে ১নং বিবাদী মোঃ চেরাগ আলী ও ২নং বিবাদী সঞ্জু মিয়া আমাকে ও আমার কাকাকে লাঠিসোঠা নিয়ে আঘাত করে এবং আবাদকৃত সবজি নিয়ে যায়। উল্লেখিত জমি বিবাদীর বাড়ির নিকটে থাকায় প্রায়ই বেদখল করার চেষ্টা করে।
অতএব, গ্রাম আদালত গঠন পূর্বক বিবাদীদের বিরুদ্ধে সমন প্রদান করে সুবিচার করার জন্য মহোদয়ের বরাবরে বিনীত প্রার্থনা করছি।
বাদীর স্বাক্ষর ও তারিখ
ফৌজদারী অভিযোগের নমুনা-২
বরাবর,
১০নং গাজির চর ইউনিয়ন পরিষদ,
বাজিতপুর, কিশোরগঞ্জ।
মামলা নং- /২০১৩
বাদী বিবাদী
কবির হোসেন ১। মনোহর আলী
পিতাঃ রমজান মিয়া ২। কুদরত আলী
সাং- গাজিরচর উভয় পিতাঃ হাবিবুর রহমান
বাজিতপুর, কিশোরগঞ্জ। উভয় সাং- গাজিরচর
বাজিতপুর, কিশোরগঞ্জ।
ঘটনার তারিখঃ ২০/০৭/২০১৩
সময়ঃ রাত ১০.০ ঘটিকা
স্থানঃ গাজিরচর মৌজার নিজস্ব ঘরে।
অভিযোগঃ অনধিকার প্রবেশ, আঘাত দান ও অনিষ্ট সাধন।
মূল্যায়ন ও দাবীঃ ২,০০০/-
জনাব,
বিনীত নিবেদন এই যে, গত ২০/০৭/২০১৩ তারিখ শনিবার রাত ১০.০ ঘটিকার সময় আসামীগণ আমার স্বত্ব দখলীয় দক্ষিণ দুয়ারী ঘরে অনধিকার প্রবেশ করে আলনায় রক্ষিত ২টি শাড়ী, ২টি লুঙ্গী ও ৩ টি শার্ট চুরি করে নিয়ে যায়। চোরাইমালের মূল্য অনুমান ২,০০০/- টাকা হবে। আমি আসামীকে দেখে চিনতে পেরে ডাক চিৎকার করে পিছু ধাওয়া করলে সে পালিয়ে যায়। আমার চিৎকারে আশেপাশের লোকজন এসে আসামীকে দৌড়ে যেতে দেখে। ঘরে ও উঠানে থাকা জেনারেটরের আলোতে আসামীকে আমি ও অন্যান্য লোকজন চিনতে পারি।
অতএব, গ্রাম আদালত গঠন পূর্বক বিবাদীদের বিরুদ্ধে সমন প্রদান করে সুবিচার করার জন্য মহোদয়ের বরাবরে বিনীত প্রার্থনা করছি।
বাদীর স্বাক্ষর ও তারিখ
দেওয়ানী অভিযোগের দরখাস্তের নমুনা-১
বরাবর,
১০নং গাজিরচর ইউনিয়ন পরিষদ,
বাজিতপুর, কিশোরগঞ্জ।
মামলা নং- /২০১৩
বাদী বিবাদী
মোঃ কাঞ্চন মিয়া ১। মাহেন্দ্র সরকার
পিতাঃ রবি মিয়া ২। অধুবাবু সরকার
সাং- ভাগলপুর,বাজিতপুর উভয় পিতাঃ কালা, কিশোরগঞ্জ। উভয় সাং- গাজিরচর
বাজিতপুর, কিশোরগঞ্জ।
ঘটনার তারিখঃ ২০/০৭/২০১৩
সময়ঃ সকাল ১০.০ ঘটিকা
স্থানঃ বাদীর স্বত্ব দখলীয় ভূমি।
অভিযোগঃ নিজস্ব সম্পত্তি থেকে বেদখল।
মূল্যায়ন ও দাবীঃ ৫,০০০/-
জনাব,
বিনীত নিবেদন এই যে, আমি গাজিরচর ইউনিয়নের একজন স্থায়ী বাসিন্দা। নালিশী সি,এস ২০ খতিয়ানভূক্ত ১৫০ দাগের .০২ শতাংশ জমি আমার পিতার নিকট থেকে ওয়ারিশসূত্রে প্রাপ্ত হয়ে ভোগ দখল করে আসছি। বিগত ২০/০৭/২০১৩ তারিখে বিবাদী নালিশী ভূমি হতে আমাকে জোর পূর্বক বেদখল করে। নালিশী জমির মূল্য ৫,০০০/- টাকা। বিবাদী নালিশী ভূমি হতে আমাকে বেদখল করায় আমার অপূরণীয় ক্ষতি হয়েছে।
অতএব, মহোদয় সমীপে বিনীত প্রার্থনা এই যে, উল্লেখিত ঘটনার পরিপ্রেক্ষিতে গ্রাম আদালত গঠন করে বিবাদীর বিরুদ্ধে সমন প্রদান করতঃ সাক্ষ্য প্রমানাদি গ্রহণে নালিশী জমির দখল পুনরুদ্ধার ডিক্রীসহ ন্যায় সংগত আদেশ দিতে মর্জি হয়।
বাদীর স্বাক্ষর ও তারিখ
পরিকল্পনা ও বাস্তবায়নে: মন্ত্রিপরিষদ বিভাগ, এটুআই, বিসিসি, ডিওআইসিটি ও বেসিস